1. Bahwasannya Almarhum (DRASMAN) telah meninggal dunia di rumah karena Sakit pada Hari Kamis 10 Oktober 1983 sesuai dengan Surat keterangan kematian dari Desa kidal Nomor : 400.7.22.1/4255/35.07.16.2002/2026;
2. Bahwa sejak meninggalnya Almarhum (DRASMAN) pada tanggal 10 Oktober 1983  hingga sekarang yang sudah lebih kurang 43 (empat puluh tiga) Tahun, Pemohon belum pernah mendaftarkan Akta Kematian Almarhum (DRASMAN) di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dispendukcapil);
3. Bahwa dalam hal ini Pemohon bermaksud akan mendaftarkan Akta Kematian Almarhum (DRASMAN) tersebut ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dispendukcapil) Kabupaten Malang, namun oleh karena Almarhum (DRASMAN) meninggal sudah cukup lama dan tidak terdaftar dalam database Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dispendukcapil) Kabupaten Malang;
4. Bahwa pada Pasal 65 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 108 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 Tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk Dan Catatan Sipil, menyatakan :

“Pendaftaran kematian bagi penduduk tidak terdaftar dalam KK dan dalam database kependudukan dilakukan melalui penetapan pengadilan”;

1. Bahwa berdasarkan peraturan tersebut diatas, guna mencatatkan kematian Almarhum (DRASMAN) kakek Pemohon pada Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Malang diperlukan adanya penetapan dari Pengadilan Negeri yang berwenang dalam hal ini Pengadilan Negeri Kepanjen;
2. Bahwa oleh karena hal tersebut, Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mohon ditetapkannya kakek Pemohon yang bernama DRASMAN telah meninggal pada hari Kamis 10 Oktober 1983 di Desa Kidal, Kecamatan Tumpang, Kabupaten Malang karena sakit;
3. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan penetapan  Akta Kematian kakek ini dibuat untuk pemisahan sertifikat tanah.

Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya yang timbul akibat perkara a quo;